מאת ד"ר אביבית פאר, משנה למנהלת המכון האונקולוגי, מנהלת מרפאת גידולי דרכי השתן ומנהלת היחידה למחקרים קליניים, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה
עוד בעניין דומה
סרטן הכליה (Renal cell Carcinoma - RCC) הוא אחד מעשרת סוגי הסרטן המובילים בגברים ונשים, ושכיחותו הכוללת נמצאת בעליה. RCC מהווה 80%-90% ממקרי סרטן הכליות, כאשר תת-הסוג הנפוץ ביותר הוא RCC מסוג תאים בהירים (Clear-Cell RCC),י70%-85% מהמקרים. בישראל 1:72 אנשים יחלה במחלה, בגיל חציוני של 65 שנים. באבחנה, כרבע מהחולים מאובחנים עם מחלה מתקדמת ומתוך החולים עם מחלה מקומית, ב-25% תהיה הישנות של מחלה מתקדמת. מרבית חולים עם אבחנה של מחלה גרורתית (mRCC), יופנו לטיפול סיסטמי במחלתם.
במהלך 15 השנים האחרונות אנו עדים ושותפים למהפך מרגש בטיפול בסרטן כליה גרורתי, החל ממחלה חשוכת מרפא, לה 2 טיפולים בלבד המאושרים ע"י ה-FDA בשנת 2004, ועד עידן חדש של טיפול עם אפשרות לנסיגה ארוכת שנים במחלה ואף ריפוי, עם מבחר גדול של מעל תריסר תרופות מאושרות FDA נכון ל-2020 ותרופות נוספות בפתח בשנת 2021.
ארגז הכלים העומד לרשות הצוות המטפל כולל מס' סוגים של תרופות להם מנגנוני פעולה שונים. אלו כוללים: ציטוקינים, מעכבי מסלול mTOR, נוגדנים המעכבים VEGF, טירוזין קינאזות (TKI) מעכבי VEGFR2 ,VEGFR2/cMET TKI ,VEGFR2/FGFR1 TKI. טיפול באימונותרפיה בנוגדנים כנגד PD-1/L1 ו-CTLA-4. טיפולים אלו במשלבים שונים הובילו לשיפור ניכר בהישרדות החציונית של החולים שעלתה מ 12-15 חודשים ב-2005, ל-36-48 חודשים ב-2020 בעקבות ההטמעה של הטיפולים המשולבים באימונותרפיה, להם חשיבות מכרעת בטיפול במחלה זאת [1].
עדכוני כנס ESMO 2020
מחקר CheckMate 9ERי[2] שהוצג לראשונה בכנס ESMO האחרון הינו מחקר שלישי ולא אחרון מסוגו התומך בחשיבות של שילוב טיפולים קודמים שהוכיחו יתרון בהישרדות בטיפול בסרטן כליה גרורתי בקו ראשון; טיפול ב-TKI במשלב טיפול אימונותרפי במעכבי PD-1 לעומת טיפול ב-TKI כטיפול בודד בקו ראשון בסרטן כליה גרורתי.
המחקר בחן תשלובת טיפול מעכב TKI מסוג VEGFR2/cMET ב-Cabozantinib עם טיפול אימונותרפי במעכב PD-1,יNivolumab. טיפול משולב אנטיאנגיוגני במקביל לטיפול אימונותרפי משפעל תאים לימפוציטים בסביבה בה המערך הווסקולרי בגידול/גרורות סדור יותר ונגיש יותר למערכת החיסון הודות לטיפול ב-VEGF, פוטנציאל סינרגיסטי בטיפול בסרטן כליה גרורתי.
בדומה למחקרים הקודמים; CheckMate214 ו-Keynote426, שהובילו את פריצת הדרך בטיפול המשולב בקו ראשון ושינו באופן מהותי את מטרות הטיפול בסרטן כליה גרורתי (3,4) גם מחקר 9ER CheckMate הדגים יתרון הישרדותי כולל באנליזה שבוצעה לאחר מעקב חציוני של 18.1 חודשים. היתרון בהישרדות החולים משמעותי עבור Cabozantinib ו-Nivolumab לעומת Sunitinib [יחס סיכון (HR)י0.6; 0.40-0.89; P<0.001) 95% CI)]. תוצאות שיעורי התגובה והישרדות ללא התקדמות מחלה (PFS) הראו יתרון משמעותי למשלב (56% לעומת 27% ו-HR 0.51 בהתאמה, CI 0.41-0.64, 95%). נראה כי יתרונות אלה אינם קשורים לתתי-הקבוצות הפרוגנוסטיות (עפ"י ה-IMDC), ולמצב הביומרקר של ביטוי PD-L1. לא זוהו סימנים לתופעות לוואי חדשות, ופרופילי ת"ל תואמים את המצופה. בחלק גדול מהחולים (56%) בוצעה הורדת מינון של Cabozantinib מ-40 מ"ג ל-20 מ"ג. גם נתוני איכות החיים (QoL) הראו העדפה לקבוצות המשלב של Cabozantinib ו-Nivolumab לעומת Sunitinibי[2].
תוצאות המחקר מקבעות את החשיבות של משלבים ב-TKI ו-PD-1, בכל קבוצות ללא קשר לדרגת הסיכון של המחלה הגרורתית (קבוצה פרוגנוסטית), או ביטוי PDL-1 בתאי הגידול. בנוסף, פרופיל הבטיחות של משלב זה מאפשר ניהול מיטבי של החולים ותומך באיכות החיים טובה יותר, לה משקל קריטי בטיפול ארוך טווח בסרטן כליה. תוצאות הבטיחות לצד היעילות הן בהישרדות (OS) והן בזמן ללא התקדמות מחלה (PFS) בטיפול זה, למרות המינון הנמוך מהמקובל של ה-Cabozntinib, הובילו לשינוי מהיר בהנחיות ה-ESMO בטיפול ב-mRCC מסוג תאים בהירים (clear cell)י[5].
טיפולים נוספים
משלב נוסף צפוי להצטרף למבחר של הטיפול בקו ראשון בטיפול בסרטן כליה גרורתי במהלך שנת 2021, ב-Pembrolizumab הניתן יחד עם Lenvatinib. בהודעת עיתונות פורסם כי במחקר KEYNOTE581/CLEARי(Study 307), גם משלב זה הראה יתרון אל מול טיפול ב-Sunitinib בקו ראשון (6). טיפולים נוספים מבטיחים משולבים כעת במחקרים קליניים גם בישראל במעכבי HIF2 ומעכבי Glutaminase.
סיכום
לחולה עם סרטן כליה גרורתי כיום יש מגוון רחב של אופציות טיפוליות בקו הראשון של הטיפול וגם טיפולים בקווים מתקדמים. טיפולים אלו משפרים מהותית את תוצאות הטיפול וכיום לצד שיפור מהותי של ההישרדות, גם איכות החיים תחת טיפול משתפרת והפוגות ארוכות טווח אינם בגדר חלום לחולים. בשורת משלבי האימונותרפיה מביאה תקווה לחולי סרטן כליה גרורתי ויתכן שתוביל בעתיד גם לריפוי של חולים מורכבים אלו.
הכתבה מוגשת בחסות חברת מדיסון
References:
1. Biomarker Development for Metastatic Renal Cell Carcinoma: Omics, Antigens, T-cells, and Beyond. by Benjamin Miron, David Xuand Matthew Zibelman. MDPI J. Pers. Med. 2020, 10 (4), 225; https://doi.org/10.3390/jpm10040225.
2. Choueiri TK, Powles T, Burotto M, et al. 696O_PR Nivolumab + cabozantinib vs sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: first results from the randomized phase 3 CheckMate 9ER trial. Ann Oncol. 2020;31(suppl 4);abstr S1159.
3. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2019; 380:1116-1127.
4. Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20(10):1370-1385.
5. eUPDATE Published: 30.11.2020 to the Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Escudier B, Porta C, Schmidinger M et al. Ann Oncol 2019; 30(5): 706–720.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה