כריתה מקומית של גידולי רקטום T1, N0
Endoscopic submucosal dissection (ESD)
כרוך בשימוש בהזרקה תת-רירית כדי להרים את הפוליפ, ואחריה חתך היקפי של הרירית באמצעות סכין אנדוסקופית, ודיסקציה תת-רירית מתחת לנגע, מעל שריר מסקולריס פרופריה, כדי לכרות את הנגע באופן מלא.
transanal endoscopic microsurgery (TEM) or transanal minimally invasive surgery (TAMIS)
גם אלו הן שיטות של כריתה מקומית שך גידולים רקטום משלב מוקדם. בהשוואה לכריתה רדיקלית, גישות אלה מסייעות לשמר תפקוד ולהפחית את התחלואה הכרוכה בכריתת רקטום רדיקלית. למרות שאין מחקרים פרוספקטיבים המשווים בין שיטות אלה לבין ESD - מטה-אנליזה של מידע רטרוספקטיבי הראתה כי אין הבדל בין השיטות מבחינת וטכניקות כירורגיות אינן שונות במונחים של תוצאות, הישנות מקומית, השגת שוליים נקיים ותופעות הלוואי.
כריתה מקומית נחשבת טיפול מקובל קורטיבי לנגעים עם המאפיינים הבאים:
הושגה כריתה בשוליים נקיים R0, היסטולוגיה well to moderately differentiated, חדירה של <1,000 µm לסבמוקוזה, ללא LVI.
שיעורי החזרה אחרי כריתות מקומיות נע בין 1.1-6.3%. שיעור חזרה אינטרלומינלית נמוך <2.5%. עשויה להיות חזרה מחוץ לחלל הרקטום, וגם כעבור 3-5 שנים. לכן המעקב לאחר כריתה מקומית כולל: סיגמואידוסקופיה גמישה 3 עד 6 חודשים לאחר ESD וכל 6 חודשים לאחר מכן, בסך הכל 5 שנים. אולטרסאונד אנדוסקופי או MRI אגן עם חומר ניגוד מומלץ כל 3 עד 6 חודשים במשך שנתיים, ואז כל 6 חודשים, בסך הכל 5 שנים.
TNT לגידולי רקטום משלב II-III
היתרונות של גישת TNT כוללים: שיעורים גבוהים יותר של תגובה פתולוגית מלאה (pCR) והישרדות ארוכה יותר ללא מחלה DFS, קיצור משך הזמן שהמטופלים זקוקים לאיליאוסטומיה, הקלה על הליך הכריתה, ושיפור שיעורי הסבילות וההשלמה של כימותרפיה.
עבור חלק מהמטופלים ניתן להימנע מניתוח אם מושגת תגובה קלינית מלאה (cCR) כתוצאה מטיפול ניאו-אדג'ובנטי.
הנחיות NCCN מפרטות את המחקרים הרלבנטים בכל נושא:
קרינה קצרה כחלק מ-TNT
מחקר STELLAR, פאזה 3 שהשווה בקרב 599 מטופלים: short-course RT followed by CAPEOX vs capecitabine-based long-course chemoRT לפני ניתוח TME, ומצא שלא היה הבדל מבחינת DFS ומבחינת הישנות גרורתית. לחולים שקיבל קרינה קצרה היתה OS טובה יותר 3y OS 86.5% vs 75.1%; P=.033 אך גם שיעור גבוה יותר של תופעות לוואי דרגה 3 ומעלה 26.5% vsי12.6%; P<.001.
מחקר RAPIDO, פאזה 3 שהשווה בקרב 912 מטופלים: chemoRTà TMEàoptional adjuvant chemo vs TNT: short-course RTà chemoàTME ומצא שיעור הישנות ב-3 שנים של23.7% בזרוע TNT לעומת 30.4%, HR 0.75 P= 0.019 אך ללא הבדל ב-OS או ברעילות בין הזרועות. במעקב 5 שנים היו יותר מקרי הישנות מקומית בזרוע TNT 10% לעמת 6% P=0.027. לכן ה-NCCN מציין ש-TNT עם קרינה קצרה עשוי להיות כרוך ביותר מקרי הישנות מקומית.
סדר הטיפולים במהלך TNT
בגישת טיפול TNT לא נקבע אם עדיף להתחיל עם כימותרפיה, ואחריה קרינה-כימו, או להיפך.
תוצאות מחקר OPRA פאזה 2 בקרב 324 מטופלים, שמטרתו היתה שימור איברים, מצביעות על כך שהתחלת טיפול בקרינה-כימו עשויה לשפר את הסיכוי לשימור אברים (להמנע מניתוח TME) אם כי לא ניתן היה להשוות ישירות בין 2 אסטרטגיות.
מחקר CAO/ARO/AIO-12 פאזה 2 בחן גם הוא שאלה זו, והשווה בין גישות TNT המשתמשות בכימותרפיה עם FOLFOX כאינדוקציה ואחריה קרינה עם כימו הכולל אוקסליפלטין או סדר טיפול הפוך. במתן של קרינה-כימו קודם הושג שיעור סיום טיפול קרינה גבוה יותר אך סיום כימותרפיה נמוך יותר. במתן קל קרינה-כימו קודם הושג pCR 25% לעומת 17% במתן כימותרפיה קודם. בדיווח מעקב חציוני של 43 חד' לא נצפזה הבדל בין 2 קבוצות הטיפול מבחינת DFS 3 שנים (73% בשתי הזרועות), הישנות מקומית ב-3 שנים (6% ו-5%) והישנות גרורתית (18% 16%).
בשני המחקרים הנ"ל הזמן בין הקרנה לבין הניתוח היה שונה בין 2 הזרועות ויתכן והיתה לכך השפעה על תוצאות pCR.
הגישה ב-TNT תהיה לרוב להתחיל בקרינה-כימו ואח"כ כימותרפיה כקונסולידציה, למרות שה-NCCN רואה בשתי גישות הטיפול אופציות דומות ומקובלות.
ויתור סלקטיבי על קרינה
קרינה לרקטום מורידה שיעור הישנות מקומית אך כרוכה ברעילות משמעותית לעומת ניתוח ללא קרינה.
מחקר FOWARC פאזה 3 בחן טיפול כימותרפי טרום ניתוחי בלי/עם קרינה ומצא שטיפול FOLFOX ללא קרינה הוביל לשיעור pCR נמוך יותר 6.6% מול 14% במתן קרינה+5FU ו-27.5% במתן קרינה + FOLFOX. עם זאת מתן קרינה לא שיפר DFS, שיעורי חזרה מקומית או OS.
PROSPECT מחקר פאזה 3 אשר בחן בקרב 1128 מטופלים טיפול טרום ניתוחי בקרינה-כימו מול FOLFOX ללא קרינה, במחקר נכללו חולים עם גידולי רקטום פרוקסימלי T2,N1–2 or T3, N0 (≤4 nodes, up to 1 cm). במעקב חציוני של 58 חד' לא היה הבדל בין הזרועות ב-DFS וגם לא בהישנות מקומית או OS. מבחינת רעילות, למרות תופעות לוואי במהלך הטיפןל ב-FOLFOX התוצאות ארוכות הטווח היו טובות יותר בזרוע שלא קיבלה קרינה
מחקר CONVERT פאזה 3 עדיין מתנהל ובוחן טיפול קרינה-כימו מול טיפול כימי CAPOX ללא קרינה.
בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה, השמטה סלקטיבית של קרינה אחרי השגת תגובה טובה לכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית עשויה להיחשב כאופציה עבור חולים העומדים בקריטריוני ההכללה של מחקר PROSPECT ומעוניינים להימנע מההשפעות ארוכות הטווח של הקרינה. הנחיות NCCN ממליצות על מעקב עם סיגמואידוסקופיה, עם או בלי MRI, לאחר 12 עד 16 שבועות של כימותרפיה. אם מושגת רגרסיה של הגידול >20%, תוכנית הטיפול עשויה להשמיט את הקרינה ולהמשיך ישירות לניתוח, אם רגרסיה של הגידול היא ≤20% מומלץ לתת קרינה ורק לאחריה ניתוח. על פי הנחיות NCCN הכימותרפיה האדג'ובנטית שניתנה בחלק מהמחקרים הללו אינה הכרחית ולא תומלץ מכיוון ש- TNT היא כעת הגישה המועדפת
גישה לא ניתוחית עבור מטופלים עם תגובה קלינית מלאה cCR
ככל ששיטות הטיפול וההדמיה לפני הניתוח השתפרו, התברר כי חולים עם cCR לטיפול ניאו-אדג'ובנטי עשויים לחסוך את התחלואה של הניתוח, גישה הנקראת ניהול לא ניתוחי (non operative management NOM).
מחקר פרוספקטיבי קטן בחן 21 מתוך 192 (11%) מטופלים עם cCR שטופלו ללא ניתוח במעקב קפדני והושוו ל-20 מטופלים עם תגובה פתולוגית מלאה לאחר כריתה רק מטופל אחד בקבוצת NOM פיתח הישנות מקומית לאחר מעקב ממוצע של 25 חודשים; אותו מטופל עבר ניתוח מוצלח. לא נצפו הבדלים סטטיסטיים בתוצאות ארוכות הטווח בין הקבוצות. תוצאות תפקודיות קצרות טווח, לעומת זאת, היו טובות יותר בקבוצת NOM עם ציונים טובים יותר בתפקוד המעי, פחות בריחת שתן, ו-10 חולים שנמנעו מקולוסטומיה קבועה. מחקרים פרוספקטיביים לא אקראיים אחרים, סדרות מקרים וסקירות שיטתיות הוסיפו מידע על תוצאות גישת NOM.
מטה אנליזה גדולה ממאגר The International Watch & Wait Databaseי(IWWD) אשר פורסמה ב-2018 ועודכנה ב-2021 כללה 880 מטופלים שהשיגו Ccr ולא נותחו. הדגימה שיעורי הישנות מקומית של 25% בשנתיים. 88% ממקרי ההישנות חלו בשנתיים הראשונות. הישנות גרורתית נצפתה ב-8% והישרדות ל-5 שנים היתה 94%.
במחקר OPRA שהוזכר לעיל שיעור המטופלים שלא נותחו ב-3 שנים היה 53% בזרוע שטופלה בקרינה קדם 41% בזרוע שקיבלה תחילה כימותרפיה כאינדוקציה. התוצאות נשמרות גם במעקב של 5 שנים. מתוך 81 מטופלים שסבלו מצמיחה מחדש של הגידול ב-94% זה התרחש תוך השנתיים הראשונות למעקב.
המעקב אחרי השגת cCR כולל:
יש להזכיר גם את הגישה הלא ניתוחית בחולים עם סרטן רקטום MMR-D/MSI-H המשיגים תגובה קלינית מלאה לטיפול אימונותרפי, כמו במחקר פאזה 2 בו טופלו 48 חולים חצי שנה ב-Dostarlimab ללא כל טיפול אחר. כל החולים השיגו cCR ובאף אחד מהם אין הישנות עד כה.
מקור:
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה